●診療のご予約をご希望の方はこちらをご利用下さい。
●必要事項をご入力の上、「確認」ボタンを押してください。
●当院からの返信メールを確認してください。返信メールをもって予約完了といたします。
●３０分に３人程度と余裕を持った予約運用をしております。指定された時間にお越しいただければなるべく待ち時間のないようご案内させていただきます。
受診希望日時
(*)
■第１希望
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日
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時
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分〜
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時
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分
■第２希望
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月
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時
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診療予約内容
(*)
内科診察
皮膚科診察
泌尿器科診察
点滴でクイックサプリ
禁煙治療
各種検査
薄毛治療
ＥＤ
メディカルダイエット
ブライダルチェック
予防接種（
※
）
その他（
※
）
※予防接種、その他を選択された方は連絡事項欄に内容をご記入ください。
お名前
匿名希望（自由診療のみ）
e-mailアドレス
(*)
内容の控えを上記アドレスにも送信
電話番号（携帯）
電話番号
-
-
連絡事項・症状、
相談したい内容
予約時間の希望
ご予約の際に不明な点などがあればご記入ください。
内容確認ページを表示せずに送信
予約注意事項
●予約の変更をご希望される場合はご連絡下さい。
●予約状況により予約できない場合がございます。余裕を持って予約運用をしておりますので、予約できない場合でも直接ご来院いただければ、なるべく待ち時間の少なくなるようご案内させていただきます。
